(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An
Niki Boden
Scharnhorststraße 11
40477 Düsseldorf
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:
Bestellt am/erhalten am (*) .......................................................
Name des/der Verbraucher(s) .......................................................
Ladungsfähige Anschrift des/der Verbraucher(s)
........................................................................
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........................................................................
Unterschrift des/der Verbraucher(s)
.........................................................
Datum ........................................ Ort ......................................................
(*) Unzutreffendes streichen.